報道取材申込書

令和　　年　　月　　日（　　曜日）
新領域創成科学研究科　広報委員会委員長

以下の情報を事前に提出お願いします。

　取材機関名：		
取材責任者：
連絡先（電話・E-mail）	

取材目的及び内容：	
	
取材日時：	令和　　年　　月　　日（　 曜日）　　　　：　　～　　　：　　頃	
取材対象：	撮影（場所：　　　　　　　　　　　　　　　　）

対談（対談者：　　　　　　　　　　　　　　　）
（所属／連絡先：　　　　　　　　　　　　）
	
放送・出版の予定時期：	令和　　年　　月　　日	
申込書の受領は取材の許可を保証するものではありませんのでご了承ください。
なお、次の条件を厳守し取材を行ってください。

１.本取材内容（撮影内容を含む）を目的以外の用途に使用しないでください。
２.本取材は、授業・研究などに支障をきたさないように行ってください。
３.本取材に関連しない「職員」及び「学生」へのインタビューは禁止です。
４.本取材に関連しない建物内外の撮影は禁止です。
５.本取材申込書は、取材対象が「学生」の場合も必要となります。

その他不明な点がある場合は、下記までお問い合わせください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜本件担当＞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東京大学大学院新領域創成科学研究科　広報室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒277-0852　千葉県柏市柏の葉5-1-5
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：04-7136-5450、FAX：04-7136-4020